Pernyataan Dukungan dari NVVC

Penulis:
Bastiaan Zwart · Bimmer E. P. M. Claessen · Peter Damman · Pier Woudstra · Maarten A. Vink · J. Willem Balder · Michael G. Dickinson · Erik A. Badings · Yolande Appelman · Arnoud W. J. van ’t Hof · Jurriën M. ten Berg · Fatih Arslan

Diterima: 13 Agustus 2024 / Diterbitkan secara daring: 10 September 2024
© Para Penulis, 2024

Abstrak

Ulasan ini membahas rekomendasi baru dalam pedoman ESC 2023 mengenai manajemen sindrom koroner akut (ACS) serta memberikan perspektif tentang aspek-aspek yang spesifik bagi praktik klinis di Belanda. Beberapa topik yang dibahas mencakup:

• Pre-treatment (pengobatan awal sebelum tindakan utama)
• Strategi agen antiplatelet
• Penggunaan skor risiko
• Pertimbangan logistik terkait waktu pelaksanaan angiografi koroner

Kata Kunci

Sindrom koroner akut · Terapi antiplatelet · Intervensi koroner perkutan (PCI) · Pedoman

Pendahuluan

Pedoman ESC 2023 untuk manajemen sindrom koroner akut (ACS) menggabungkan pedoman yang sebelumnya terpisah untuk infark miokard dengan elevasi ST (STEMI) dan sindrom koroner akut tanpa elevasi ST (NSTE-ACS), yang masing-masing berasal dari tahun 2017 dan 2020. Dokumen ini sekarang mencakup seluruh spektrum ACS, mulai dari angina tidak stabil hingga STEMI.

Kelompok Kerja ACS diminta oleh Netherlands Society of Cardiology (NVVC) untuk meninjau pedoman baru ini dan memberikan perspektif serta penilaian kritis yang relevan bagi sistem kesehatan Belanda serta praktik klinis sehari-hari. Dalam beberapa situasi klinis, kami menjelaskan bagaimana dan mengapa praktik di Belanda mungkin menyimpang dari pedoman ESC 2023.

Perbedaan antara Pedoman ESC 2023 dan Rekomendasi Kelompok Kerja ACS Belanda

Tabel berikut merangkum perbedaan utama antara pedoman ESC 2023 dan rekomendasi Kelompok Kerja ACS Belanda:

Topik	Pedoman ESC 2023	Rekomendasi Kelompok Kerja ACS Belanda
STEMI – Pre-treatment	Pre-treatment dengan inhibitor reseptor P2Y12 dapat dipertimbangkan pada pasien STEMI yang menjalani strategi PCI primer.	Pre-treatment dengan inhibitor reseptor P2Y12 pada pasien STEMI yang menjalani PCI primer dianggap masuk akal berdasarkan sistem kesehatan di Belanda.
NSTE-ACS – Pre-treatment	Pre-treatment rutin dengan inhibitor reseptor P2Y12 pada pasien NSTE-ACS yang anatomi koronernya tidak diketahui dan yang direncanakan untuk manajemen invasif dini (<24 jam) tidak direkomendasikan.	Pre-treatment rutin pada NSTE-ACS tidak direkomendasikan. Namun, pada pasien yang tidak dapat menjalani angiografi dalam 24 jam karena alasan logistik serta memiliki risiko iskemik tinggi dan risiko perdarahan rendah, pre-treatment dengan inhibitor P2Y12 dapat dipertimbangkan sambil menunggu angiografi.
Pemilihan Agen Antiplatelet	Prasugrel sebaiknya dipertimbangkan sebagai pilihan utama dibandingkan ticagrelor untuk pasien ACS yang menjalani PCI.	Baik prasugrel maupun ticagrelor direkomendasikan bagi pasien yang menjalani PCI.
Durasi DAPT (Dual Antiplatelet Therapy)	Dalam skenario klinis tertentu, durasi DAPT dapat diperpendek (<12 bulan) atau dimodifikasi (misalnya dengan strategi switching atau deeskalasi). Penggunaan skor risiko direkomendasikan.	Ahli intervensi kardiologi sebaiknya memiliki peran utama dalam menilai risiko iskemik berulang yang terkait dengan PCI atau anatomi koroner.
Strategi Antiplatelet – Deeskalasi	Deeskalasi terapi inhibitor reseptor P2Y12 (misalnya beralih dari prasugrel/ticagrelor ke clopidogrel) dapat dipertimbangkan sebagai strategi alternatif untuk mengurangi risiko perdarahan.	Strategi deeskalasi didorong untuk diterapkan, terutama dengan pendekatan berbasis genotipe CYP2C19 yang direkomendasikan.
Waktu Angiografi Koroner pada NSTE-ACS	Strategi invasif dini dalam 24 jam sebaiknya dipertimbangkan pada pasien dengan diagnosis NSTE-ACS yang telah dikonfirmasi.	Strategi invasif dini (<24 jam) direkomendasikan, terutama pada pasien dengan skor risiko GRACE >140. Jika tidak memungkinkan karena kendala logistik, strategi invasif yang tertunda (<72 jam) masih dapat diterima dan aman.
Logistik – Transportasi Pasien dengan Henti Jantung di Luar Rumah Sakit (OHCA)	Transportasi pasien dengan OHCA ke pusat henti jantung sesuai protokol lokal sebaiknya dipertimbangkan.	Disarankan agar pengaturan regional saat ini untuk pasien yang mengalami ketidakstabilan hemodinamik tanpa STEMI tidak mengalami perubahan.

Pre-treatment (Pengobatan Awal Sebelum Tindakan Utama)

Terapi antiplatelet merupakan elemen utama dalam penatalaksanaan pasien dengan penyakit arteri koroner, terutama pada pasien ACS. Pendekatan ini bertujuan untuk mengurangi kejadian iskemik yang terkait dengan stent dan aterosklerosis, dengan tetap mempertimbangkan risiko perdarahan pasien.

Pre-treatment dengan Inhibitor Reseptor P2Y12 pada STEMI

Di Belanda, pasien dengan STEMI yang memenuhi syarat untuk intervensi koroner perkutan primer (pPCI) umumnya diberikan dosis muatan ticagrelor/prasugrel, aspirin, dan heparin tidak terfraksionasi oleh paramedis di ambulans sebelum tiba di rumah sakit.

Namun, dalam pedoman ESC 2023, pre-treatment dengan inhibitor P2Y12 hanya diberikan rekomendasi kelas IIb, tingkat bukti B. Dari perspektif kami, pemberian ticagrelor/prasugrel sebelum pasien tiba di rumah sakit, seperti yang dilakukan dalam uji coba PLATO dan TRITON, masih masuk akal berdasarkan sistem kesehatan Belanda, yang memiliki tingkat penggunaan akses radial yang tinggi sehingga menurunkan risiko perdarahan.

Studi ATLANTIC membandingkan pemberian ticagrelor sebelum pasien tiba di rumah sakit dengan pemberian di rumah sakit sebelum pPCI pada pasien STEMI. Hasilnya menunjukkan:

• Tidak ada perbedaan signifikan dalam resolusi segmen ST atau aliran TIMI III sebelum PCI.
• Tidak ada perbedaan dalam kombinasi mortalitas, infark miokard, stroke, revaskularisasi koroner mendesak, atau trombosis stent.
• Namun, pemberian ticagrelor sebelum tiba di rumah sakit mengurangi trombosis stent dalam 24 jam pertama dan pada 30 hari setelah PCI.

Secara keseluruhan, tidak ada bukti bahwa pre-treatment dengan inhibitor P2Y12 meningkatkan reperfusi, tetapi dapat mengurangi komplikasi trombotik pasca-PCI seperti trombosis stent.

Pre-treatment Antikoagulan pada STEMI

Heparin tidak terfraksionasi direkomendasikan sebagai standar terapi pada pasien dengan STEMI dan umumnya diberikan di ambulans selama transportasi ke pusat PCI.

• Fondaparinux (inhibitor selektif faktor Xa) tidak direkomendasikan untuk pasien STEMI yang menjalani PCI primer, berdasarkan hasil uji coba OASIS-6.

Pre-treatment dengan Inhibitor Reseptor P2Y12 pada NSTE-ACS

Dalam pedoman 2023, pre-treatment dengan inhibitor P2Y12 tidak direkomendasikan (kelas III, tingkat bukti A) pada pasien NSTE-ACS jika anatomi koroner belum diketahui dan manajemen invasif dini (<24 jam) direncanakan.

Rekomendasi ini pertama kali muncul dalam pedoman 2020 setelah studi ISAR-REACT-5, yang menunjukkan bahwa prasugrel tanpa pre-loading lebih unggul dibandingkan ticagrelor dengan pre-loading.

Namun, terdapat beberapa faktor yang perlu diperhatikan:

• Studi ISAR-REACT-5 melibatkan pasien yang menjalani angiografi koroner dalam waktu rata-rata hanya 4 jam setelah randomisasi, yang tidak mencerminkan praktik klinis di Belanda.
• Jika angiografi tidak dapat dilakukan dalam waktu 24 jam karena alasan logistik, pre-treatment dapat dipertimbangkan pada pasien dengan risiko iskemik tinggi dan risiko perdarahan rendah.

Secara keseluruhan, pre-treatment rutin pada pasien NSTE-ACS tidak direkomendasikan. Namun, pada pasien yang memiliki risiko iskemik tinggi dan tidak dapat segera menjalani angiografi, penggunaan inhibitor P2Y12 dapat dipertimbangkan.

Pemilihan Inhibitor P2Y12 dalam ACS

Pedoman ESC 2023 merekomendasikan penggunaan inhibitor P2Y12 yang lebih kuat dan menyarankan clopidogrel hanya digunakan jika prasugrel dan ticagrelor tidak tersedia.

• Pada pasien usia lanjut, clopidogrel dapat dipertimbangkan (kelas IIb, tingkat bukti B), berdasarkan hasil uji coba POPULAR-AGE.
• Prasugrel sebaiknya diprioritaskan dibandingkan ticagrelor pada pasien ACS yang menjalani PCI (kelas IIa, tingkat bukti B).

Namun, keunggulan prasugrel atas ticagrelor didasarkan pada bukti yang terbatas, terutama dari studi ISAR-REACT 5, yang lebih membandingkan strategi antiplatelet (prasugrel tanpa pre-loading vs ticagrelor dengan pre-loading), bukan perbandingan langsung antar agen.

Pendekatan di Belanda

Kelompok Kerja ACS Belanda merekomendasikan penggunaan baik prasugrel maupun ticagrelor untuk pasien NSTE-ACS yang menjalani PCI. Beberapa faktor yang perlu dipertimbangkan dalam pemilihan inhibitor P2Y12 meliputi:

• Pertimbangan logistik
• Karakteristik pasien (usia, komorbiditas, kontraindikasi prasugrel pada pasien dengan riwayat stroke)
• Karakteristik obat (frekuensi dosis, efek samping)

Catatan penting: Prasugrel tidak boleh digunakan untuk pre-treatment.

Terapi Antikoagulan dalam NSTE-ACS

• Heparin tidak terfraksionasi direkomendasikan sebagai standar terapi selama angiografi koroner atau PCI.
• Fondaparinux direkomendasikan untuk pasien tanpa risiko perdarahan tinggi yang menunggu angiografi berdasarkan hasil studi OASIS-5.

Terapi Antitrombotik dan Penggunaan Skor Risiko

Strategi Antitrombotik

Pedoman ESC 2023 menekankan perlunya penyesuaian terapi antitrombotik secara individual, berdasarkan keseimbangan risiko iskemik dan perdarahan.

• DAPT (dual antiplatelet therapy) dengan aspirin + inhibitor P2Y12 tetap menjadi strategi utama selama 12 bulan.
• Namun, dalam skenario tertentu, durasi DAPT dapat:
  • Dipersingkat (3–6 bulan) bagi pasien dengan risiko perdarahan tinggi
  • Diperpanjang (>12 bulan) bagi pasien dengan risiko iskemik tinggi
  • Dimodifikasi (deeskalasi atau switching)

Seiring dengan perkembangan teknologi stent dan pencitraan intrakoroner, risiko trombosis stent menurun, sementara perdarahan tetap menjadi penyebab utama morbiditas dan mortalitas. Oleh karena itu, pedoman terbaru menyarankan:

• Terapi antiplatelet tunggal (SAPT) dapat dipertimbangkan setelah 3–6 bulan pada pasien yang bebas kejadian iskemik dan tidak memiliki risiko iskemik tinggi (kelas IIa, tingkat bukti A).
• SAPT dengan inhibitor P2Y12 lebih disarankan dibandingkan aspirin saja.
• Pada pasien dengan risiko perdarahan tinggi, SAPT dapat dipertimbangkan bahkan setelah 1 bulan (kelas IIb, tingkat bukti B).

Uji coba LEGACY sedang mengevaluasi keamanan dan efektivitas penghentian aspirin lebih awal, dengan hanya menggunakan P2Y12 sejak awal pada pasien NSTE-ACS.

Pendekatan pada pasien usia lanjut:

• Pada pasien lanjut usia yang berisiko perdarahan tinggi, clopidogrel dapat dipertimbangkan sebagai pilihan awal dibandingkan inhibitor P2Y12 yang lebih kuat (kelas IIb, tingkat bukti B).

Deeskalasi P2Y12:

• Deeskalasi terapi inhibitor P2Y12 dapat dipertimbangkan untuk mengurangi risiko perdarahan, tetapi tidak disarankan dalam 30 hari pertama setelah ACS karena potensi peningkatan risiko iskemik (kelas III, tingkat bukti B).
• Strategi deeskalasi berbasis genotipe CYP2C19 (dengan mengganti ticagrelor ke clopidogrel) terbukti mengurangi perdarahan tanpa meningkatkan kejadian trombotik.

Terapi Triple Antitrombotik pada Pasien dengan Indikasi Antikoagulasi

Pada pasien ACS yang membutuhkan terapi antikoagulan oral (OAC):

• OAC direkomendasikan untuk dikombinasikan dengan clopidogrel selama 12 bulan, dengan atau tanpa aspirin awal selama 1 minggu (kelas I, tingkat bukti A).
• Terapi triple (OAC + aspirin + clopidogrel) sebaiknya dibatasi hanya selama 1 minggu untuk mengurangi risiko perdarahan.
• Jika risiko iskemik tinggi, terapi triple dapat diperpanjang hingga 1 bulan (kelas IIa, tingkat bukti C).
• Jika risiko perdarahan sangat tinggi, durasi DAPT dapat dikurangi hingga 6 bulan (kelas IIb, tingkat bukti B).

Bagi pasien ACS yang menjalani terapi medis tanpa PCI, terapi ganda dengan OAC + satu agen antiplatelet (clopidogrel) selama minimal 6 bulan direkomendasikan.

Penggunaan Skor Risiko dalam ACS

Beberapa skor risiko digunakan untuk menilai risiko perdarahan dan risiko trombotik pasien ACS:

• Untuk menilai risiko perdarahan:

  • Kriteria ARC-HBR (Academic Research Consortium on High Bleeding Risk)
  • Skor PRECISE-DAPT (PREdicting bleeding Complications in patients undergoing Stent Implantation and SubsequEnt Dual Anti Platelet Therapy)

  ARC-HBR: Pasien dikategorikan sebagai berisiko perdarahan tinggi jika memiliki ≥1 kriteria mayor atau ≥2 kriteria minor.

  • Contoh kriteria mayor: Usia ≥75 tahun, gagal ginjal berat, hemoglobin <11 g/dL, riwayat perdarahan spontan berat, atau penggunaan antikoagulan jangka panjang.

  Skor PRECISE-DAPT: Skor ≥25 menandakan risiko perdarahan tinggi.

• Untuk menilai risiko trombotik:

  • Skor GRACE (Global Registry of Acute Coronary Events)
  • Skor DAPT (menilai manfaat perpanjangan DAPT >1 tahun setelah PCI)

Pada pasien dengan risiko perdarahan tinggi dan risiko iskemik tinggi secara bersamaan, prioritas diberikan pada risiko perdarahan, terutama pada:

• Pasien lanjut usia dengan frailty
• Pasien dengan anemia atau riwayat perdarahan
• Pasien dengan kanker aktif

Keputusan untuk melanjutkan DAPT lebih dari 1 tahun dapat ditunda hingga kunjungan rawat jalan, di mana pasien tanpa kejadian perdarahan yang memiliki risiko iskemik tinggi dapat dipertimbangkan untuk terapi antitrombotik intensif (misalnya DAPT berlanjut atau aspirin + dosis sangat rendah rivaroxaban).

Risiko Iskemik Tinggi Menurut ESC

European Society of Cardiology (ESC) atau Perhimpunan Kardiologi Eropa telah menetapkan kriteria untuk mengidentifikasi pasien dengan risiko iskemik tinggi (RIT), yang memiliki implikasi terhadap terapi antiplatelet ganda (TAPG).

Kriteria dan Identifikasi Pasien Berisiko Tinggi

• Kriteria ESC mendefinisikan risiko iskemik tinggi sebagai penyakit arteri koroner kompleks dengan setidaknya satu dari delapan faktor peningkat risiko. Ini termasuk:

  • Diabetes mellitus yang memerlukan pengobatan.

  • Riwayat infark miokard (IM) berulang.

  • Penyakit arteri koroner (PAK) multivessel.

  • Penyakit polivaskular.

  • PAK prematur atau dipercepat.

  • Penyakit inflamasi sistemik bersamaan.

  • Penyakit ginjal kronis (PGK) dengan eGFR 15–59 mL/min/1.73 m2.

• Karakteristik prosedural yang meningkatkan risiko meliputi:

  • Pemasangan lebih dari tiga stent.

  • Penanganan lebih dari tiga lesi.

  • Panjang total stent > 60 mm.

  • Bifurkasi dengan pemasangan dua stent.

  • Penanganan oklusi total kronis.

• Faktor lain termasuk penyakit multivessel difus pada pasien diabetes dan riwayat infark miokard elevasi segmen ST (STEMI) atau trombosis stent meskipun terapi antiplatelet sudah adekuat.

• Pasien dalam kelompok risiko tinggi yang ditetapkan ESC sering menunjukkan beban komorbiditas yang lebih tinggi seperti stroke, penyakit arteri perifer (PAP), gagal jantung, hipertensi, diabetes, infark miokard sebelumnya, dan penyakit arteri koroner multipel. Mereka mungkin juga memiliki kadar kreatinin yang lebih tinggi, fraksi ejeksi yang lebih rendah, dan kadar eGFR yang lebih rendah.

Waktu Strategi Invasif pada Sindrom Koroner Akut

ST-Elevation Myocardial Infarction (STEMI)

Di Belanda, telah dilakukan upaya besar untuk memastikan diagnosis dan pengobatan STEMI dilakukan secepat mungkin sebelum pasien tiba di rumah sakit.

• Strategi utama untuk STEMI adalah revaskularisasi segera dengan PCI primer dalam waktu <120 menit setelah diagnosis.
• Oleh karena itu, semua pasien dengan gejala ACS dan EKG yang menunjukkan STEMI harus segera dipindahkan ke pusat PCI untuk menjalani angiografi koroner darurat.

Bukti klinis menunjukkan bahwa strategi invasif segera bermanfaat dalam:

• Pasien yang datang dalam waktu 12 jam sejak onset gejala
• Pasien yang datang lebih dari 12 jam tetapi kurang dari 48 jam setelah onset gejala, terutama jika masih terdapat tanda-tanda iskemia atau ketidakstabilan hemodinamik.
• Pasien yang datang lebih dari 48 jam setelah onset gejala, jika mereka stabil, tidak direkomendasikan untuk menjalani PCI terhadap arteri yang tersumbat (kelas III, tingkat bukti A).

Non-ST-Elevation Acute Coronary Syndrome (NSTE-ACS)

Pendekatan invasif untuk pasien NSTE-ACS bergantung pada tingkat risiko pasien.

1. Immediate invasive (<2 jam) untuk Pasien Risiko Sangat Tinggi

Pasien dengan setidaknya satu dari kriteria berikut memerlukan angiografi koroner segera (<2 jam):

• Ketidakstabilan hemodinamik atau syok kardiogenik
• Nyeri dada berulang atau terus-menerus yang tidak merespons terapi medis
• Gagal jantung akut akibat iskemia miokard yang sedang berlangsung
• Aritmia ventrikel mengancam jiwa atau henti jantung setelah presentasi
• Komplikasi mekanis akibat infark miokard
• Perubahan dinamis EKG yang menunjukkan iskemia akut yang berulang

Pendekatan ini konsisten dengan pedoman sebelumnya dan tetap direkomendasikan.

2. Early invasive (<24 jam) untuk Pasien Risiko Tinggi

Pedoman ESC 2023 telah menurunkan tingkat rekomendasi untuk angiografi <24 jam dari kelas I menjadi kelas IIa, yang mencerminkan adanya bukti yang lebih lemah untuk manfaat strategi ini pada semua pasien NSTE-ACS.

Pasien dengan risiko tinggi harus menjalani angiografi dalam 24 jam, yang didefinisikan sebagai:

• Diagnosis NSTE-ACS yang telah dikonfirmasi
• Skor GRACE >140
• Elevasi ST transien
• Perubahan ST-segment atau T-wave yang dinamis

Meskipun beberapa uji coba tidak menunjukkan perbedaan mortalitas yang jelas antara strategi dini (<24 jam) dan tertunda (<72 jam), pasien dengan risiko tertinggi (GRACE >140) lebih mungkin mendapatkan manfaat dari strategi dini.

3. Selecve invasive (<72 jam) untuk Pasien Risiko Rendah

Pasien dengan risiko rendah, yaitu mereka yang tidak memiliki kriteria risiko tinggi atau sangat tinggi, dapat menjalani angiografi secara elektif dalam waktu 72 jam.

Kelompok Kerja ACS Belanda merekomendasikan:

• Early invasive (<24 jam) untuk pasien dengan GRACE >140.
• Jika tidak memungkinkan secara logistik, strategi invasif tertunda (<72 jam) masih dianggap aman.

Angiografi Koroner pada Pasien dengan Henti Jantung di Luar Rumah Sakit (OHCA)

Jika pasien OHCA mengalami STEMI, rekomendasi tetap sama seperti pasien STEMI lainnya: angiografi segera dan PCI primer jika diperlukan.

Jika pasien OHCA tidak menunjukkan STEMI di EKG:

• Pedoman ESC 2023 telah menurunkan rekomendasi untuk angiografi segera menjadi kelas III, tingkat bukti A, berdasarkan hasil studi COACT dan TOMAHAWK, yang menunjukkan bahwa strategi angiografi segera tidak meningkatkan angka kelangsungan hidup.
• Namun, direkomendasikan untuk mentransfer pasien ke pusat henti jantung (kelas IIa, tingkat bukti C).

Studi terbaru ARREST tidak menunjukkan perbedaan mortalitas antara pasien yang dipindahkan ke pusat henti jantung dibandingkan ke rumah sakit terdekat. Oleh karena itu, di Belanda, pengaturan regional saat ini untuk pasien OHCA tanpa STEMI tidak perlu diubah.

Transfer Pasien NSTE-ACS ke Pusat PCI

Pedoman ESC 2023 merekomendasikan “transfer rawat inap awal” untuk pasien risiko tinggi ke pusat PCI, bukan “transfer pada hari yang sama”.

Pendekatan di Belanda:

• Angiografi di pusat PCI dapat menghindari perlunya dua prosedur invasif bagi pasien yang akhirnya memerlukan PCI.
• Namun, melakukan angiografi di rumah sakit non-PCI dapat mengurangi beban transportasi ambulans dan pusat PCI karena tidak semua pasien memerlukan PCI.

Strategi Revaskularisasi Total vs Hanya Arteri yang Terlibat dalam ACS

Pasien dengan STEMI dan Penyakit Multivessel

• Sekitar 50% pasien STEMI memiliki penyakit multivessel, dan pedoman ESC 2023 merekomendasikan revaskularisasi total dibandingkan hanya mengatasi arteri yang menyebabkan infark (kelas I, tingkat bukti A).
• Tidak ada waktu optimal yang jelas, tetapi revaskularisasi dapat dilakukan segera atau dalam waktu 45 hari setelah STEMI.

Pasien dengan STEMI dan Syok Kardiogenik

• Revaskularisasi hanya pada arteri yang menyebabkan infark lebih disarankan dalam fase akut (kelas I, tingkat bukti B).
• Revaskularisasi terhadap lesi lain dapat dipertimbangkan di kemudian hari (kelas II, tingkat bukti C).

Pasien dengan NSTE-ACS dan Penyakit Multivessel

• Tidak ada uji coba besar yang membandingkan revaskularisasi total vs hanya culprit-lesion dalam NSTE-ACS.
• Pedoman ESC 2023 merekomendasikan revaskularisasi total jika memungkinkan (kelas IIa, tingkat bukti C).

Penggunaan Imaging Intravaskular dalam ACS

Pedoman ESC 2023 tidak memasukkan rekomendasi khusus mengenai imaging intravaskular (IVUS atau OCT) dalam revaskularisasi multivessel pada ACS karena kurangnya bukti dari uji coba acak besar.

Namun, beberapa studi menunjukkan bahwa imaging intravaskular dapat membantu meningkatkan hasil PCI, terutama pada pasien risiko tinggi.

Kesimpulan

Pedoman ESC 2023 memperkenalkan beberapa perubahan penting dalam manajemen ACS, terutama dalam hal:

1. Pre-treatment inhibitor P2Y12 tidak lagi direkomendasikan secara rutin pada NSTE-ACS.
2. Prasugrel lebih direkomendasikan dibandingkan ticagrelor untuk pasien yang menjalani PCI.
3. Pendekatan berbasis skor risiko sangat dianjurkan dalam menentukan strategi terapi antitrombotik dan waktu angiografi.
4. Revaskularisasi total lebih diutamakan pada pasien dengan penyakit multivessel, terutama dalam STEMI.

Sumber: 2023 European Society of Cardiology guidelines for the management of acute coronary syndromes