Apa yang Guideline Katakan?
Jean-Philippe Collet, FESC
Paris-Sorbonne Université, Institut de Cardiologie, Pitié-Salpêtrière, APHP
ACTION Study Group (www.action-coeur.org)
Paris, Prancis
1. Menghindari Perdarahan
Pedoman ESC 2020 untuk manajemen sindrom koroner akut pada pasien tanpa elevasi segmen ST menetapkan strategi untuk mengurangi risiko perdarahan terkait intervensi koroner perkutan (PCI), termasuk:
- Penyesuaian dosis antikoagulan berdasarkan berat badan dan fungsi ginjal, terutama pada wanita dan pasien lanjut usia.
- Pendekatan arteri radial sebagai akses vaskular utama.
- Penggunaan inhibitor pompa proton (PPI) pada pasien dengan terapi DAPT yang berisiko tinggi mengalami perdarahan gastrointestinal, termasuk mereka dengan:
- Riwayat ulkus gastrointestinal atau perdarahan
- Terapi antikoagulan
- Penggunaan kronis obat antiinflamasi nonsteroid (NSAID) atau kortikosteroid
- Dua atau lebih faktor risiko berikut:
- Usia ≥65 tahun
- Dispepsia
- Penyakit refluks gastroesofagus
- Infeksi Helicobacter pylori
- Konsumsi alkohol kronis
- Ketika mendapatkan clopidogrel, jangan menggunakan Omeprazol karena kerja Clopidogrel membutuhkan enzim CPY2C12 di hati untuk menghambat agregasi trombosit. Sedangkan Omeprazol justru menghambat aktivasi enzim CPY2C12.
Pada pasien dengan terapi antikoagulan oral (OAC), strategi berikut direkomendasikan:
- PCI dilakukan tanpa menghentikan VKA atau NOAC.
- Jika pasien menggunakan VKA, hindari pemberian heparin jika INR >2,5.
- Jika pasien menggunakan NOAC, tambahkan antikoagulan parenteral dosis rendah (misalnya, enoksaparin 0,5 mg/kg IV atau UFH 60 IU/kg).
- Aspirin dianjurkan, tetapi hindari pre-treatment dengan inhibitor reseptor P2Y12.
- Inhibitor GP IIb/IIIa hanya digunakan untuk situasi bailout atau komplikasi periprosedural.
2. Stratifikasi Risiko
Pedoman ini merekomendasikan penggunaan skor risiko untuk menilai prognosis pasien dengan sindrom koroner akut tanpa elevasi segmen ST (NSTE-ACS):
- Skor risiko GRACE direkomendasikan untuk memperkirakan prognosis.
- Skor risiko DAPT dapat dipertimbangkan untuk mengevaluasi manfaat dan risiko durasi terapi DAPT yang berbeda.
- Skor risiko perdarahan dapat digunakan untuk pasien yang menjalani angiografi koroner.
Kriteria Risiko Perdarahan Tinggi (High Bleeding Risk – HBR)
Seseorang diklasifikasikan sebagai risiko perdarahan tinggi jika memiliki ≥1 kriteria mayor atau ≥2 kriteria minor berikut:
- Kriteria Mayor:
- Usia >75 tahun
- Penyakit ginjal kronis (eGFR <30 mL/menit)
- Penyakit hati dengan hipertensi portal
- Anemia berat (Hb <110 g/L)
- Riwayat perdarahan otak spontan
- Stroke iskemik sedang atau berat dalam 6 bulan terakhir
- Penggunaan OAC jangka panjang
- Kriteria Minor:
- Penyakit ginjal kronis ringan-moderat (eGFR 30-59 mL/menit)
- Anemia ringan (Hb <130 g/L pada pria, <120 g/L pada wanita)
- Riwayat perdarahan atau transfusi darah
- Penggunaan NSAID atau kortikosteroid kronis
- Risiko perdarahan operasi yang tidak dapat ditunda
Kategori risiko trombotik tinggi juga diperkenalkan, mencakup pasien dengan:
- Penyakit jantung koroner kompleks (misalnya, pemasangan ≥3 stent, panjang total stent >60 mm, atau riwayat trombosis stent meskipun sudah mendapat terapi antiplatelet).
- Faktor risiko kardiovaskular signifikan seperti diabetes melitus yang diterapi, infark miokard baru-baru ini, atau penyakit polivaskular.
3. Kombinasi Antikoagulan Oral dengan Antiplatelet
Rekomendasi Baru (ESC 2021):
- Pada pasien dengan AF (CHA2DS2-VASc ≥1 pada pria dan ≥2 pada wanita), setelah periode terapi antitrombotik tiga rangkap (TAT) singkat (maksimal 1 minggu), terapi dua obat (DAT) direkomendasikan sebagai strategi utama.
- DAT terdiri dari NOAC dosis pencegahan stroke dan satu agen antiplatelet oral (clopidogrel lebih disukai).
- Terapi antiplatelet dihentikan setelah 12 bulan pada pasien yang menjalani terapi antikoagulan oral.
- DAT dengan OAC dan ticagrelor/prasugrel dapat dipertimbangkan sebagai alternatif untuk TAT pada pasien dengan risiko trombosis stent sedang hingga tinggi, tanpa tergantung pada jenis stent yang digunakan.
Algoritma Terapi Antitrombotik untuk Pasien NSTE-ACS dengan AF yang Menjalani PCI atau Manajemen Medis
- OAC yang direkomendasikan: NOAC lebih diprioritaskan daripada VKA, kecuali ada kontraindikasi.
- Dosis NOAC yang dianjurkan:
- Apixaban 5 mg dua kali sehari
- Dabigatran 110 mg atau 150 mg dua kali sehari
- Edoxaban 60 mg sekali sehari
- Rivaroxaban 15 mg atau 20 mg sekali sehari
- Pada pasien dengan gagal ginjal, dosis NOAC perlu dikurangi sesuai rekomendasi.
- Terapi >1 bulan: TAT dapat dipertimbangkan hingga 6 bulan pada pasien dengan risiko iskemik tinggi.
- Terapi >12 bulan: OAC + terapi antiplatelet tunggal (SAPT) dapat dipertimbangkan pada pasien dengan risiko iskemik tinggi.
Setelah pemasangan stent koroner, kombinasi DAPT dengan aspirin dan ticagrelor/prasugrel tanpa OAC dapat dipertimbangkan sebagai alternatif untuk TAT dalam 4 minggu pertama pada pasien dengan risiko iskemik tinggi.
Kesimpulan
Pedoman ESC 2021 menekankan pendekatan berbasis stratifikasi risiko untuk menyeimbangkan manfaat antitrombotik dengan risiko perdarahan. Beberapa poin utama:
-
Pada pasien AF dengan CHA2DS2-VASc ≥1 (pria) atau ≥2 (wanita):
- TAT hanya diperlukan dalam waktu singkat (maksimal 1 minggu).
- DAT dengan NOAC + clopidogrel menjadi strategi utama.
-
Pasien dengan risiko perdarahan tinggi (HBR):
- Perlu evaluasi cermat antara kebutuhan terapi antitrombotik dan potensi komplikasi perdarahan.
-
Pada pasien dengan risiko trombotik tinggi:
- TAT hingga 6 bulan dapat dipertimbangkan.
- SAPT dapat dipertimbangkan setelah 12 bulan jika risiko iskemik masih tinggi.
Pedoman ini bertujuan untuk meningkatkan hasil klinis pasien dengan AF dan AMI dengan pendekatan terapi yang lebih individual dan berbasis bukti.